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병원비가 많이 나온 해에는 건강보험 본인부담상한제 환급금을 꼭 확인해볼 필요가 있습니다. 특히 부모님이 입원이나 수술, 장기간 치료를 받으셨다면 모르고 지나치기 아까운 제도인데요.
본인부담상한제는 1년 동안 부담한 건강보험 적용 의료비가 개인별 상한액을 넘었을 때, 초과한 금액을 국민건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
다만 병원에서 낸 돈이 모두 계산되는 것은 아니고, 비급여 등 제외되는 항목도 있습니다. 오늘은 본인부담상한제 대상부터 환급금 조회·신청방법, 제외되는 병원비까지 한 번에 정리해보겠습니다.
목차
1. 본인부담상한제란?
2. 누가 환급받을 수 있을까?
3. 병원비를 많이 냈다고 모두 환급되는 것은 아니다
4. 본인부담상한액은 사람마다 다르다
5. 사전급여와 사후환급 차이
6. 본인부담상한제 환급금 조회·신청방법
7. 부모님 환급금도 확인할 수 있을까?
8. 본인부담금환급금과는 다른 제도
9. 자주 묻는 질문
1. 본인부담상한제란?
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 줄이기 위해 마련된 건강보험 제도입니다.
한 해 동안 환자가 부담한 건강보험 적용 본인부담금을 합산한 뒤, 개인별 본인부담상한액을 초과한 금액이 있다면 국민건강보험공단이 그 초과분을 부담합니다.
예를 들어 입원이나 수술, 반복적인 외래진료 등으로 한 해 의료비 부담이 컸다면 본인부담상한제 대상이 되는지 확인해볼 필요가 있습니다.
2. 누가 환급받을 수 있을까?
본인부담상한제는 특정 연령만을 위한 제도는 아닙니다. 건강보험 가입자와 피부양자에게 적용될 수 있으며, 연간 건강보험 본인부담금이 본인의 상한액을 초과했는지가 중요합니다.
따라서 65세 이상 부모님만 받을 수 있는 환급금은 아닙니다. 다만 고령의 부모님이 입원이나 치료를 자주 받으셨다면 확인해볼 만합니다.
부모님뿐 아니라 본인이나 배우자 등 가족 중 병원비 지출이 컸던 사람이 있다면 각자 대상 여부를 확인해보는 것이 좋습니다.
3. 병원비를 많이 냈다고 모두 환급되는 것은 아니다
여기서 가장 많이 헷갈리는 부분이 있습니다. 병원과 약국에서 실제로 지출한 금액을 전부 합산해서 돌려주는 제도는 아닙니다.
국민건강보험공단 안내에 따르면 본인부담상한액을 계산할 때 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 일부 상급병실 입원료, 추나요법 본인일부부담금 등은 제외됩니다.
따라서 병원비 영수증 총액이 크다고 해서 그 금액 전체를 기준으로 환급액을 예상하면 실제 결과와 차이가 날 수 있습니다.
정확한 대상 여부와 금액은 국민건강보험공단 조회 결과를 확인하는 것이 가장 좋습니다.
4. 본인부담상한액은 사람마다 다르다
본인부담상한액은 모든 사람에게 똑같이 적용되는 금액이 아닙니다. 가입자의 보험료 부담 수준 등을 기준으로 개인별 상한액이 달라질 수 있습니다.
또한 상한액 기준은 연도에 따라 달라질 수 있으므로, 인터넷에 올라온 과거 금액만 보고 본인의 환급 여부를 판단하지 않는 것이 좋습니다.
특히 올해 병원비와 지난해 병원비는 적용되는 진료연도가 다르므로 해당 연도의 기준을 확인해야 합니다.
5. 사전급여와 사후환급 차이
본인부담상한제는 크게 사전급여와 사후환급으로 나뉩니다.
사전급여는 같은 요양기관에서 연간 부담한 건강보험 본인부담금이 해당 연도의 최고 상한액을 초과하는 경우, 환자는 최고 상한액까지만 부담하고 초과분을 의료기관이 공단에 청구하는 방식입니다.
사후환급은 여러 병원이나 약국 등에서 낸 연간 본인부담금을 합산한 뒤 개인별 상한액을 초과한 금액을 나중에 공단에서 환자에게 돌려주는 방식입니다.
공단은 사후환급의 경우 진료받은 다음 해에 보험료 수준 등을 반영해 개인별 상한액을 확정한 뒤 초과금을 지급합니다.
6. 본인부담상한제 환급금 조회·신청방법
환급 대상자에게는 국민건강보험공단에서 지급신청 안내가 이루어질 수 있습니다. 안내를 받았다면 그냥 넘기지 말고 대상 여부와 지급계좌를 확인해보세요.
공단 안내에 따르면 지급 대상자는 인터넷뿐 아니라 방문, 전화, 팩스, 우편 등의 방법으로도 신청할 수 있습니다.
온라인으로 확인하려면 국민건강보험공단 홈페이지에서 환급금 관련 조회·신청 메뉴를 이용할 수 있습니다.
스마트폰에서는 국민건강보험공단의 ‘The건강보험’ 앱을 이용해 관련 환급금 조회·신청 메뉴를 확인할 수 있습니다.
온라인 이용이 어렵다면 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000 또는 가까운 공단 지사에 문의하는 방법도 있습니다.
※ 메뉴 명칭이나 위치는 홈페이지·앱 개편에 따라 달라질 수 있으므로 공단 사이트에서 ‘본인부담상한액 초과금’ 또는 ‘환급금’을 검색해 확인하는 것이 편리합니다.
7. 부모님 환급금도 확인할 수 있을까?
부모님이 병원에 오래 입원하셨거나 수술 등으로 의료비가 많이 들었다면 본인부담상한제 대상인지 확인해보는 것이 좋습니다.
다만 환급금은 원칙적으로 진료받은 사람을 기준으로 지급됩니다. 공단 안내에 따르면 지급신청서에 진료받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌 등을 기재해 신청하게 됩니다.
치매나 의식불명 등 부득이한 사유로 다른 사람의 계좌로 지급을 신청하는 경우에는 진단서, 가족관계증명서, 위임장 등 추가 서류가 필요할 수 있습니다. 이런 경우에는 먼저 공단 고객센터나 지사에 필요한 서류를 확인하는 것이 좋습니다.
8. '본인부담금환급금'과는 다른 제도
이름이 비슷해서 헷갈리기 쉬운데 본인부담상한제와 본인부담금환급금은 같은 제도가 아닙니다.
본인부담상한제는 연간 건강보험 본인부담금이 개인별 상한액을 초과했을 때 초과액을 공단이 부담하는 제도입니다.
반면 본인부담금환급금은 병원이 청구한 진료비를 심사한 결과 법령 기준보다 더 납부한 본인부담금 등이 확인됐을 때 해당 금액을 돌려주는 제도입니다.
따라서 건강보험 관련 환급금을 확인할 때는 어떤 종류의 환급금인지 함께 살펴보는 것이 좋습니다.
9. 자주 묻는 질문
Q. 병원비가 많이 나오면 무조건 받을 수 있나요?
아닙니다. 건강보험이 적용되는 본인부담금 가운데 상한제 적용 대상 금액을 기준으로 판단하며, 비급여 등 제외 항목이 있습니다. 또한 개인별 상한액을 초과해야 합니다.
Q. 실손보험에 가입했어도 조회해볼 수 있나요?
본인부담상한제 대상 여부는 국민건강보험 제도에 따라 결정됩니다. 다만 실제 민간보험의 보험금 지급 여부와 범위는 가입한 보험상품의 약관 등에 따라 달라질 수 있으므로 보험금과 관련된 부분은 해당 보험사에 별도로 확인하는 것이 좋습니다.
Q. 부모님이 65세가 안 됐는데 받을 수 있나요?
네. 본인부담상한제는 65세 이상만을 대상으로 하는 제도가 아닙니다. 연령보다는 건강보험 본인부담금과 개인별 상한액 등 적용 조건이 중요합니다.
Q. 작년에 병원비를 많이 냈는데 지금 확인해도 되나요?
사후환급은 진료연도의 다음 해에 연간 본인부담금을 합산하고 보험료 수준 등을 반영해 상한액을 확정한 뒤 지급 대상자를 안내하는 방식입니다. 대상 여부가 궁금하다면 국민건강보험공단에서 직접 조회해보는 것이 정확합니다.
마무리
병원비가 많이 들었다면 영수증 총액만 보고 포기하지 말고 본인부담상한제 환급 대상인지 한 번 확인해보세요.
특히 부모님이 입원이나 수술, 장기치료를 받으셨다면 건강보험공단에서 환급 대상 여부를 확인해보는 것이 좋습니다.
단, 비급여 등 상한제에서 제외되는 항목이 있고 개인별 상한액도 다르기 때문에 정확한 금액은 공단 조회 결과를 기준으로 확인해야 합니다.
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